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2016年2月1日15时50分，位于台山市台城芳芳床上用品厂发生一起机械伤害事故，造成1人受伤。

事故发生后，事故单位没有按照有关规定向有关部门报告，2016年11月10日，事故受伤当事人陈达成向台山市安全生产监督管理局报告事故概况，要求依法处理。台山市安全生产监督管理局立即开展对该事故进行核查。现已查明了该事故发生的经过、原因、人员受伤情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议以及防范和整改措施。报告如下：

一、事故单位概况

事故发生单位是台山市台城芳芳床上用品厂（个体）。该厂成立2009年7月16日，工商注册号：44078160014****；注册地址：台山市台城白水村委会潘龙村洞 ；经营者：潘忠元；经营范围：加工、销售棉被。该公司现有职工8人，生产班次为1班制。

二、事故发生经过和事故救援情况

因事故发生后，事故单位没有按照有关规定向有关部门报告，市安全监管局也没有收到台城街道办及有关部门对该事故的通报，2016年11月10日接到陈达成上访时，事故现场已被破坏，市安全监管局执法人员对事故发生后的现场情况无法取证，只能根据事故单位提供的视频资料、对事故单位开展隐患排查和对事故单位负责人、事故当事人及相关人员做调查笔录等进行核查。现已查明事故发生经过和事故救援情况如下：

2016年2月1日，陈达成在台山市台城芳芳床上用品厂枕头冲装生产线上作业，至15时50分，陈达成发觉冲出来的枕头不均匀，打算清理棉箱机，以免堵塞棉花的输送。在准备清理前发现输送机里有包装带等垃圾，陈达成在没有关闭电源的情况下，擅自将右手伸入输送机里清理包装带，结果右手被输送机齿条卷进了机器里面,造成事故发生。

潘忠元的妻子谷中芳闻讯赶来后立即关闭机器电源，拨打120急救电话后，与潘忠元弟弟潘忠福一起将陈达成送到台山市人民医院进行医治。                              

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

伤者：陈达成；性别：男；民族：汉族；年龄：34岁；身份证号码：440781198311******；籍贯：台山市台城；工种及职务：台山市台城芳芳床上用品厂冲装工。

根据《江门市工伤劳动能力初次鉴定结论书》（江劳鉴台〔2017〕31号）认定陈达成工伤部位：右手被机器压榨伤（1.右食、中指毁损伤；2.右拇指近节骨折；3.右环指近节、末节骨折；4.右第2掌骨近段骨折；5.右手皮肤软组织撕脱伤）；伤残情况：陈达成右手食指、中指缺如；环指远节缺损，近指关节僵硬，重度功能障碍。被鉴定为劳动能力障碍程度伤残七级。根据国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-86,事故造成陈达成重伤。

事故造成直接经济损失约5万元。

四、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况。

经勘查，事故现场生产车间安装有监控摄像头，安全通道和消防设施被杂物阻塞，车间有一台冲枕机，机器设备及岗位位置没有操作规程和安全警示标志。

（二）对有关人员核查情况。

1.对陈达成的核查。

2016年11月17日，市安全监管局执法人员对事故当事人陈达成进行询问核查。据陈达成本人陈述，他在进厂前没有接受上岗前培训，该厂没有制定安全生产规章制度和操作规程，在该厂工作期间没有接受过安全生产培训，没有与该厂签订安全生产责任书和劳动合同。他认为本次事故的主要原因是机器设备比较简陋，觉得自己只有些少责任，要求本次事故按《劳动法》处理。

2.对潘忠元的核查。

2016年11月14日，市安全监管局执法人员对事故单位负责人潘忠元进行询问核查。据潘忠元本人陈述，事发时他不在现场，事故发生后他的妻子谷中芳和他的弟弟潘忠福及时将陈达成送往市人民医院进行医治，并前后花费了四万多医药费。潘忠元声称他曾通过口头形式对员工讲解该厂的安全生产规章制度、操作规程和对员工进行安全生产教育培训，但由于员工流动性大，没有与员工签订安全生产责任书和劳动合同。他认为本次事故的主要原因是陈达成本人操作不当。

3.对谷中芳的核查。

2016年11月18日，市安全监管局执法人员对潘忠元妻子谷中芳进行询问核查。据谷中芳本人陈述，事故发生后，她立即拨打120，并与潘忠元的弟弟潘忠福一起将陈达成送到台山市人民医院进行医治。谷中芳称，事故发生当天，开松机的运行状态正常，发生事故的机器设备上有禁止触摸的警示标志，并且开松机有防护罩，在整个工作流程中，陈达成根本不需要用手操作开松机，她认为发生本次事故的主要原因是陈达成本人操作不当。

4.对黄美藏的核查。

2016年11月17日，市安全监管局执法人员对事故单位员工黄美藏进行询问核查。据黄美藏陈述，该厂没有制定安全生产规章制度和操作规程，日常没有对员工进行安全教育培训，员工没有与该厂签订安全生产责任书和劳动合同。黄美藏称，陈达成日常的工作流程是将棉花加入棉箱机，由开松机的输送带自动将棉花输送到冲枕机，然后陈达成用脚踏住冲枕机的脚踏版，接着用枕套套住封管冲枕头，在整个工作流程中，陈达成是不需要用手操作开松机。她认为发生本次事故的主要原因是陈达成的安全意识不强，反应有点迟钝。

5.对谭玉慈的核查。

2016年11月17日，市安全监管局执法人员对事故单位员工谭玉慈进行询问核查。据谭玉慈陈述，她本人于2015年2月进入芳芳床上用品厂工作，她进厂工作时陈达成已经在该厂上班，陈达成负责枕头冲装工作。事故发生后，她和潘忠元妻子谷中芳、潘忠元弟弟潘忠福以及其他一些工友跑到出事地点，见到事故当事人陈达成的手指被开冲机夹断了，谷中芳和潘忠福立即驾车将陈达成送到台山人民医院救治。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因。

违章操作，造成机械伤害事故。事故当事人陈达成违章操作，在没有关闭机器电源的情况下，擅自将手伸进正在运行的棉箱机清理包装带，导致右手被输送机的齿条卷进去造成机械伤害事故。

（二）事故发生的间接原因。

事故单位安全生产主体责任没有全面落实。事故单位没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度不完善；未制订重大事故隐患排查治理方案，未认真开展重大事故隐患排查治理；未在有较大危险因素的有关设备上设置安全防护装置，作业场所和有关设备没有设置明显的安全警示标志和安全操作规程；没有给员工配置符合国家安全标准的劳动防护用品；未按规定制定安全培训计划，对从业人员的安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识薄弱，自我防范能力差，违章作业时有发生。

（三）事故性质：经核查认定，这是一起机械伤害生产安全责任事故。

六、事故责任认定

（一）对台山市台城芳芳床上用品厂的责任认定：  

台山市台城芳芳床上用品厂在日常生产经营活动中没有全面落实安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。

（二）对潘忠元的责任认定：

没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生；事故发生后，没有按照《安全生产法》第八十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条等有关规定向有关部门报告。潘忠元对事故负主要领导责任。

（三）对陈达成的责任认定：

陈达成安全意识薄弱，在设备存在重大事故隐患情况下违章作业，造成机械伤害事故。陈达成对事故负直接责任。

七、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对台山市台城芳芳床上用品厂的处理建议：

台山市台城芳芳床上用品厂没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度不完善；未制订重大事故隐患排查治理方案，未认真开展重大事故隐患排查治理；未在有较大危险因素的有关设备上设置安全防护装置，作业场所和有关设备没有设置明显的安全警示标志和安全操作规程；没有给员工配置符合国家安全标准的劳动防护用品；未按规定制定安全培训计划，对从业人员的安全生产教育培训不到位。台山市台城芳芳床上用品厂违反《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由安全监管执法部门对台山市台城芳芳床上用品厂开展执法检查，依法查处其安全生产违法行为。

（二）对潘忠元的处理建议：

台山市台城芳芳床上用品厂主要负责人潘忠元安全生产意识不强，安全管理不到位，没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生，责令限期整改；事故发生后，潘忠元没有按照《安全生产法》第八十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条等有关规定向有关部门报告，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对潘忠元给予行政处罚。

（三）对陈达成的处理建议：

陈达成安全意识薄弱，在设备存在重大事故隐患情况下违章作业，造成机械伤害事故，对事故负直接责任责任，责成陈达成向台城芳芳床上用品厂作书面检讨。

八、事故防范和整改措施

为了加强安全生产工作，减少事故的发生，保障人民的生命和财产的安全，事故单位必须做好以下几方面的防范和整改工作。

（一）要全面落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，制定和落实安全生产各项规章制度和操作规程，组织制定本单位安全生产教育和培训计划，认真落实员工三级培训教育。

（二）要举一反三，深刻吸取事故教训，在全厂开展一次安全生产大检查，对事故区域全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，杜绝各类事故再次发生。

（三）要加强安全生产管理，进一步深化隐患排查治理，确保各项安全措施贯彻到底、落实到位。加强对员工岗前安全生产培训教育，进一步提高员工安全生产意识和自我防范能力。加强生产车间现场安全管理，作业场所和有关设备设置明显的安全警示标志，对员工违规违章行为及时纠正。