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| 索引号: | 发布机构: | 台山市应急管理局 | |
| 生成日期: | 2015-11-20 03:28:44 | 主题分类: | |
| 主题词: |
事故发生后，台山市安全生产监督管理局根据台山市人民政府的授权，立即成立台澳铝业（台山）有限公司“4·8”起重伤害事故调查组，依照“四不放过”原则，开展对该事故进行调查。现已查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议以及防范和整改措施。报告如下：
一、事故单位概况
事故发生单位是台澳铝业（台山）有限公司。该公司成立于
二、事故发生经过和事故救援情况
市安全监管局、台城街道办及事故单位立即成立“4·8”起重伤害事故善后工作组，对死者家属进行慰问，稳定死者家属情绪，做好安抚维稳工作。
台山市委、市政府有关领导接报后，立即指示做好善后和死者家属安抚工作，认真吸取教训，成立事故调查组，严格按照“四不放过”原则，及时查明事故原因，依法对事故责任单位和责任人员作出严肃处理。并要求市安监局举一反三，对全市生产企业的安全生产隐患进行全面排查，堵塞漏洞，杜绝类似事故发生。
事故发生后，事故单位积极开展善后工作，认真开展隐患整改，在全厂范围开展深刻反思和警示教育，主动配合开展事故调查处置工作，有效降低事故影响。至4月14日，经调解，死者家属与事故单位达成赔偿协议，完成相关善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者：唐某某；性别：男；民族：汉族；年龄：44岁，身份证号码：45232319710121****；籍贯：广西全州县东山瑶族乡白竹村委石枧冲村*号；工种及职务：台澳铝业（台山）有限公司表面处理车间氧化一线起重机司索员工。
事故造成直接经济损失约150万元。
四、事故现场勘查情况
事故现场表面处理车间氧化一线位于生产区域中部。车间南北长
经对事故现场隐患排查，发现事故现场（表面处理车间氧化一线）存在职业危害告知、危险化学品安全标识、安全警示标志和安全操作规程不足；氧化槽导电座裸露布置，未标识其作业电压范围；车间内配电箱缺少定期检查，放置有杂物，电气开关无标识，个别缺少接地保护线、无漏电开关；槽池面东西两侧防护栏存在不符合要求和缺少的问题；槽池两侧通行的槽面未设防护栏并长期处于腐蚀性环境，局部位置已破损、未见定期维护，作业人员须经常走动，槽间湿滑，容易发生失足掉落槽池事故；车间内导热油管道未标明流向，管道压力表未进行检验；车间内缺少冲淋、洗眼装置，作业人员未按要求佩戴必要的个人防护用品；车间内缺少消防器材；作业人员安全意识低下，现场进行登高作业、临时用电作业均未执行审批制度；车间内使用的5台桥式起重机未按规定设置行程限位开关。
事故设备桥式起重机（设备编号：PE28-013）经广东省特种设备检测研究院检定，存在安全距离不合格、红色障碍灯不合格、电气线路对地绝缘电阻不符合要求、电气设备与金属结构间的接地连接不合格、制动器的零部件存在缺陷、液压制动器存在漏油现象、制动轮与摩擦片存在油污、应急断电开关不合格、未安装联锁保护装置（检验报告编BWT-JQ1507001）等安全隐患。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因。
1、事故起重机存在重大安全隐患，员工错误操作。
事故发生时，事故设备桥式起重机西侧吊臂挂钩高于东侧
经现场调查，事故发生前，吊梁初始状态是水平摆放在架子上的，在吊臂挂钩行程中，因桥式起重机机件磨损较大，运行时吊臂产生震动，东侧吊臂挂钩左右摆动，吊臂挂钩与吊梁挂钩在初始对接时出现偏差，未能有效咬合，仅靠吊臂挂钩与吊梁挂钩外边缘接触，吊臂挂钩只起到托负吊梁挂钩的作用。桥式起重机起吊时，两侧吊臂同幅度提升，在水平运行过程中，吊梁基本处于水平状态。在同幅度提升及平移阶段，因桥式起重机运行产生的震动，吊臂挂钩托负吊梁挂钩的接触面已有一定的位移。当桥式起重机水平运行至下架区域时，操作人员李某某错误操作东侧吊臂单边下降，导致两侧吊臂出现
2、作业人员违反劳动纪律，违章作业。
（1）李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度，在没有按照规定经桥式起重机安全操作专业技术培训、没有经过相关管理人员许可情况下擅自操作桥式起重机；在桥式起重机东侧吊臂挂钩与吊梁挂钩没有完全有效咬合情况下就提升和水平运行桥式起重机，并错误操作东侧吊臂单边下降，导致两侧吊臂出现
（2）桥式起重机司索人员唐某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度，未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为没有加以制止；并违规站在吊梁下方的危险区域，在桥式起重机没有完全停稳状态就急于进行摘取钢丝绳挂钩作业，被突然脱落的吊梁东侧砸中安全帽后导致头部被冲撞碰到铁质货架上，唐某某当场头部流血并昏迷，后经医护人员抢救无效死亡。
（3）桥式起重机司索人员陈某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为没有加以制止。
综合上述情况证明，表面处理车间氧化一线上排员工李某某、唐某某、陈某某等人安全意识淡薄，违反劳动纪律，违反安全操作规程，造成事故的发生。
（二）事故发生的间接原因。
1、企业安全生产主体责任没有全面落实。
经调查发现，事故单位没有全面落实安全生产主体责任，未全面制定安全生产管理制度，未制订重大事故隐患治理方案，未认真对事故设备桥式起重机的重大事故隐患进行排查治理；虽然事故单位已经委托具资质维保公司对事故设备桥式起重机进行经常性维护、保养和定期检测，但设备部对维保公司提出的安全隐患未进行落实整改，事故设备桥式起重机长期存在重大安全隐患；未在有较大危险因素的作业场所和有关设备上设置明显安全警示标志和安全操作规程，安全生产主体责任没有全面落实。
2、企业安全生产管理工作不到位。
经调查发现，事故单位安全生产责任不明晰，安全生产管理工作不到位。该公司上班制度为两班倒轮班制，事故发生时间为公司晚饭时间，事故车间相关负责人未对车间相关工作人员进行清场，未确保事故设备桥式起重机处于不可运行状态即离开事故车间，为李某某擅自操作桥式起重机有机可乘，直接导致事故发生。
公司法人代表（主要负责人）何某某，没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；副总经理黄某某，安全环保部经理葛某某、龚某某，设备部倪某某，安全主任马某某、陈某某，事故车间主任唐某某，事故车间班长温某某等安全生产直接责任人和相关责任人，没有认真履行安全生产工作职责，没有及时排查治理事故隐患。
3、企业日常对员安全生产培训工作不到位。
经调查发现，事故单位的安全培训档案不健全，培训考核记录不完整，对从业人员的安全生产教育培训不到位，平时缺乏对员工的落实岗位责任制教育培训，从业人员安全意识薄弱，造成李某某在未经相关桥式起重机安全操作技术培训，未得到车间主管允许的情况下，擅自违反劳动纪律、违规操作本次事故设备桥式起重机，造成事故的发生。
（三）事故性质：经调查认定，这是一起起重伤害生产安全责任事故。
六、事故责任认定
（一）对台澳铝业（台山）有限公司的责任认定：
台澳铝业（台山）有限公司在日常生产经营活动中没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，安全管理责任不落实，安全生产管理工作不到位；对已发现存在重大事故隐患的桥式起重机不予及时整改，造成事故设备桥式起重机带病运行；未按照规定加强对从业人员的安全教育培训，从业人员安全意识薄弱，长期存在违反劳动纪律，违章操作现象，造成事故的发生。台澳铝业（台山）有限公司对事故的发生负主要责任。
（二）对法人代表（主要负责人）何某某的责任认定：
公司法人代表（主要负责人）何某某没有全面履行本单位主要负责人安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。
（三）对副总经理、安全生产直接负责人黄某某的责任认定：
公司副总经理、安全生产直接负责人黄某某没有全面履行安全生产工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负领导责任。
（四）对安全环保部经理、安全生产责任人葛某某的责任认定：
安全环保部经理、安全生产责任人葛某某没有全面履安全生产责任人工作职责，组织有关人员开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。
（五）对安全环保副部经理、安全生产责任人龚某某的责任认定：
安全环保副部经理、安全生产责任人龚某某没有全面履安全生产责任人工作职责，组织有关人员开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负管理不到位责任。
（六）对设备部经理、安全生产责任人倪某某的责任认定：
设备部经理、安全生产责任人倪某某没有全面履行设备部经理安全生产工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，对已发现存在重大事故隐患的桥式起重机不组织落实整改，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。
（七）对公司安全主任马某某的责任认定：
安全主任马某某没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除已发现的事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。
（八）对公司安全主任陈某某的责任认定：
安全主任陈某某没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除已发现的事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。事故发生后，事故调查组多次传唤陈某某配合做好事故调查笔录，但陈某某予以拒绝，采取不配合态度，陈某某违反《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省注册安全主任管理规定》等有关规定。
（九）对事故车间主任唐某某的责任认定：
事故车间主任唐某某没有履行车间安全生产管理工作职责，制止和纠正违反操作规程的行为，及时消除已发现的事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。
（十）对事故车间班长温某某的责任认定：
事故车间班长温某某没有履行车间安全生产管理工作职责，制止和纠正违反操作规程的行为，及时消除已发现的事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。
（十一）对事故当事人李某某的责任认定：
事故当事人李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机，直接造成起重伤害事故发生，李某某对事故发生负直接责任。
（十二）对事故当事人唐某某的责任认定：
事故当事人唐某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为没有加以制止；并违规站立在承重吊梁下方的危险区域进行违规摘取钢丝绳挂钩作业，造成起重伤害，唐某某对事故发生负直接责任。
（十三）对事故当事人陈某某的责任认定：
事故当事人陈某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为和唐某某违规站在吊梁下方的危险区域进行违规作业的违规行为没有加以制止，造成事故发生。陈某某对事故发生负间接责任。
（十四）对台城街道办安全监管局的责任认定：
根据事故监管责任调查小组《so米直播台澳铝业（台山）有限责任公司“4·8”起重伤害事故监管责任落实情况的调查报告》，对台城街道办安全监管局的责任认定有以下几点意见：
1、事故单位台澳铝业（台山）有限责任公司位于台城街道办辖区内，按照属地管理原则，应由台城街道办落实安全生产监管责任。
2、台城街道办在开展安全生产监管工作的过程中，能够按照江门市和so米直播有关要求，每年制定《安全生产监督管理工作计划》，负起安全生产监管主体责任。同时，制定《台城街道办事处安全生产监督管理局安全生产巡查制度》，明确相关要求和职责，由属下安全监管局定期组织对辖区内的企业进行安全生产检查、督查。据了解，自2014年以来，台城街道办安全监管局采用每次检查不同重点部位和环节的方式，对事故企业共开展了15次安全生产检查，检查车间现场和有关安全生产档案资料。但在检查中，未能发现到本次事故存在的隐患。
3、台城街道办安监局虽然能够按照《安全生产监督管理工作计划》和《台城街道办事处安全生产监督管理局安全生产巡查制度》的要求，定期组织对台澳铝业（台山）有限责任公司进行安全生产检查，但对车间现场起重机械等设备的使用情况，侧重于检查设备的操作规程、管理制度等档案资料情况，较少检查设备操作人员的上岗培训情况，检查方式、方法存在一些不足的地方。此外，也发现该办安监局工作人员对特种设备与一般设备的区分认知不足。
综上所述，根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）第十九条第（五）项：“按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行安全生产监管监察职责的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承担责任”的规定，台城街道办安全监管局对本次事故不承担监管不到位责任。
七、对事故责任单位及责任人的处理建议
（一）对台澳铝业（台山）有限公司的处理建议：
台澳铝业（台山）有限公司没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，安全管理责任不落实，安全生产管理工作不到位；设备部未对事故设备桥式起重机存在的的重大事故隐患进行排查治理，造成事故设备桥式起重机带病运行；未按照规定加强对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员安全意识薄弱，违规操作，造成事故的发生，对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对台澳铝业（台山）有限公司处予行政罚款。
（二）对法人代表、主要负责人何某某的处理建议：
法人代表、主要负责人何某某没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负主要领导责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对何某某处予行政罚款。
（三）对副总经理、安全生产直接负责人黄某某的处理建议：
副总经理、安全生产直接负责人黄某某没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负领导责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令黄某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（四）对安全环保部经理、安全生产责任人葛某某的处理建议：
安全环保部经理、安全生产责任人葛某某没有全面履安全生产责任人工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令葛某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（五）对安全环保副部经理、安全生产责任人龚某某的处理建议：
安全环保副部经理、安全生产责任人龚某某没有全面履安全生产责任人工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令龚某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（六）对设备部经理、安全生产负责人倪某某的处理建议：
设备部经理、安全生产负责人倪某某没有全面履行设备部经理安全生产工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，对已发现存在的重大事故隐患的桥式起重机不予及时整改，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令倪某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（七）对公司安全主任马某某的处理建议：
安全主任马某某没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令马某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（八）对公司安全主任陈某某的处理建议：
安全主任陈某某没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。事故发生后，事故调查组多次传唤陈某某配合做好事故调查笔录，但陈某某予以拒绝，采取不配合态度，陈某某违反《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省注册安全主任管理规定》等有关规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省注册安全主任管理规定》等有关规定，由有关部门注销其广东省注册安全主任资格，由企业根据有关管理制度作出处理。
（九）对事故车间主任唐某某的处理建议：
车间主任唐某某没有履行车间安全生产管理工作职责，及时制止和纠正违反操作规程的行为，及时排查生产安全事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令唐某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（十）对事故车间班长温某某的处理建议：
班长温某某没有履行车间安全生产管理工作职责，及时制止和纠正违反操作规程的行为，及时排查生产安全事故隐患，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负管理不到位责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，责令温某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（十一）对事故当事人李某某的处理建议：
事故当事人李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机，直接造成起重伤害事故发生，李某某对事故发生负直接责任。由企业根据有关管理规定予以开除。
（十二）对事故当事人唐某某的处理建议：
事故当事人唐某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为没有加以制止；并违规站立在承重吊梁下方的危险区域进行违规摘取钢丝绳挂钩作业，造成起重伤害事故。唐某某对事故发生负直接责任，鉴于唐某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（十三）对事故当事人陈某某的处理建议：
事故当事人陈某某对李某某违反劳动纪律、违反相关管理制度、违反《安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，在未按照有关规定经桥式起重机安全操作技术培训、未得到车间主管人员允许的情况下擅自违规操作本次事故设备桥式起重机的违法行为和唐某某违规站在吊梁下方的危险区域进行违规作业的行为没有加以制止，陈某某对事故发生负间接责任。责令陈某某作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2015年度评优评先资格和奖励。
（十四）对台城街道办安全监管局的处理建议：
台城街道办安全监管局已依法履行对台澳铝业（台山）有限公司的安全监管职责，工作已尽职，根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）规定，台城街道办安全监管局对该事故的发生不承担监管不到位责任。但台城街道办安全监管局要吸取该事故的深刻教训，举一反三，不断加强业务学习，进一步提高安全监管水平；要督促企业进一步落实主体责任，继续完善安全生产管理制度，不断加大安全生产投入；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和自我防范能力；要积极开展日常隐患排查治理，建立隐患排查治理台帐，对排查出的隐患要督促及时落实整改；对拒不整改的，要依法采取停产停业整顿措施。
八、事故防范和整改措施
为了加强安全生产工作，减少事故的发生，保障人民的生命和财产的安全，事故单位必须迅速做好以下几方面的防范和整改工作。
1、立即开展隐患排查治理行动，制订隐患整改方案，落实隐患整改措施，全面消除事故隐患，确保安全生产。
2、吸取事故教训，举一反三，立即开展全员安全生产教育培训，不断提高从业人员的安全生产意识和自我防范能力。
3、完善各项安全生产管理规章制度，落实各级安全管理责任，确保安全生产工作落实到位。
4、进一步落实企业安全生产主体责任，加大安全生产投入，淘汰不符合安全标准的生产设备，改善安全生产条件。
5、聘请具备相关资质的检测机构，对与本次事故设备桥式起重机同类设备进行全面检测检定，并按照检定机构提出要求落实整改。
6、聘请具相关资质的安全评价机构进行全面安全评价。按照评价机构提出的整改要求落实整改，经验收合格后申请复工。
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