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各定点医疗机构：

   根据《广东省医疗保障局　广东省卫生健康委员会转发国家医保办公室 国家卫生健康委办公厅so米直播开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（粤医保发〔2020〕39号）和《so米直播印发江门市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》（江医保函〔2020〕110号）文件要求和部署，为进一步强化基金监管，规范医疗服务行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，在前期全面对定点医疗机构专项治理检查的基础上，so米直播开展定点医疗机构专项治理“回头看”。市医保局、市卫生健康局、市社保局联合制定了《2020年台山市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》，现印发给你们，请按照工作方案和单位职责要求，配合做好检查工作。

  台山市医疗保障局  台山市卫生健康局  

台山市社会保险基金管理局

2020年12月31日

2020年台山市开展定点医疗机构专项治理

“回头看”工作方案

   根据《广东省医疗保障局　广东省卫生健康委员会转发国家医保办公室 国家卫生健康委办公厅so米直播开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（粤医保发〔2020〕39号）和《so米直播印发江门市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》（江医保函〔2020〕110号）文件要求和部署，为进一步强化基金监管，规范医疗服务行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，在前期全面对定点医疗机构专项治理检查的基础上，在全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”，并制定本方案。

   一、工作目标

   加强医保基金监管是医保部门首要政治任务，市医保局、市卫生健康局和市社保局部门要提高政治站位，坚决贯彻党中央、国务院so米直播加强医保基金安全的系列部署要求，深刻领会专项治理“回头看”的意义，集中力量，在规定时间内完成此次专项治理“回头看”任务，保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。通过在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题在so米直播发生。

   二、治理内容

  （一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

  （二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

  （三）高套分值。包括保守治疗疾病套用手术治疗的ICD编码、单部位治疗套用多部位治疗的ICD编码、一级手术套用复杂手术治疗的ICD编码等行为。

   三、治理安排

so米直播专项治理“回头看”时间为发文之日起至2021年1月31日结束。

  （一）成立检查组。市医保、市卫生健康、市社保部门根据治理内容，联合市公安、市场监管等部门，成立检查组，制订检查工作方案。

  （二）开展专项治理“回头看”（2021年1月31前完成）。1.全覆盖复查（12月25日至1月20日）。市医保局、市卫生健康局和市社保局相关部门组织开展对所有定点医疗机构的可疑线索现场核查、病历审查、走访调查和突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。2.做好抽查复查配合工作（1月21日至1月31日）。市医保局、市卫生健康局和市社保局部门联系指导定点医疗机构做好配合江门市级、省级抽查复查工作。

   四、工作要求

  （一）加强治理督导。检查组加强对定点医疗机构专项治理的统一调度和监督指导，切实压实监督检查责任，聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理成效。

  （二）营造社会氛围。加大宣传so米直播举报奖励机制力度，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，并以举报线索为切入点，举一反三将类似问题、类似医疗机构一并纳入本次专项治理“回头看”范围。对专项治理“回头看”期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

  （三）加大处罚力度。在本次专项治理“回头看”期间，发现并查实定点医疗机构存在欺诈骗保等违规违法行为的，由市医保、市社保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由市卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。市医保、市卫生健康、市社保等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

  （四）落实工作进度。市医保、市卫生健康、市社保分别指定一名联络员，负责“回头看”联络、情况报送工作。市社保局于12月25日起每周四下午下班前书面报送“回头看”不予支付相关不合理费用明细表给市医保局。市医保局于12月25日起每周五上午9点前书面报送“回头看”开展情况和1月22日前将定点医疗机构复查情况报送江门市医疗保障局。

公开方式：主动公开